На этой неделе правительство в Кишиневе утвердило повышенные пособия для молодых врачей, фармацевтов и медсестер, закончивших обучение, финансируемое из государственного бюджета. В общей сложности молодой специалист будет получать пособие в размере 250 000 леев, или около 12 900 евро, за период обязательной работы по распределению, увеличенный с трех до пяти лет. Министерство здравоохранения признает, что Республика Молдова столкнулась с беспрецедентным кадровым кризисом, и утверждает, что предложенное решение не только жизнеспособно, но даже может быть приведено в качестве примера лучшей практики. Оптимизм Кишинева довольно неосмотрителен, учитывая огромное количество факторов, влияющих на возникновение кадрового кризиса в здравоохранении. И деньги, вопреки ожиданиям, его не решают.
Нехватка кадров в системе здравоохранения – одна из ее слабых сторон
Исследование, опубликованное в журнале JAMA (Journal of the American Medical Association) в 2022 году, показало, что каждый пятый врач и каждая четвертая медсестра планируют покинуть профессию в ближайшие пять лет. Это исследование всколыхнуло международную общественность, потому что, хотя тенденции глобального сокращения численности медицинских работников постоянно анализируются, исследование JAMA выявило совершенно неизученную возможную причину массового ухода медицинских работников из профессии. И, заметьте, этот уход не то же самое, что эмиграция – когда медицинский работник остается на рынке труда, только чтобы выбрать более успешную систему в стране с большими ресурсами, – а означает, что профессионал, обучавшийся не менее 10 лет, не будет больше работать ни в одной медицинской системе, независимо от ее результативности.
Что может побудить врача полностью отказаться от своей профессии? Деньги? Вероятно, хотя это и кажется скорее неразумным решением. Усталость? Физическое и эмоциональное истощение? Возможно. Но не упускаем ли мы что-то очень важное?
Но вернемся к ситуации в Республике Молдова. Министерство здравоохранения признает, что нехватка кадров в системе здравоохранения является одним из «слабых мест системы», поскольку без кадров система здравоохранения существовать не может. Согласно статистическим данным, в 2023 году в системе здравоохранения продолжали работать 9 638 врачей и 18 929 медицинских работников со средним образованием. Наибольший дефицит специалистов с высшим медицинским образованием отмечается в таких специальностях, как семейная медицина – 216 специалистов, анестезия и реаниматология – 143 специалиста, радиология и медицинская визуализация – 76 специалистов, внутренние болезни – 70 специалистов, скорая медицинская помощь – 31 специалист, общая хирургия – 48 специалистов, сообщает Министерство здравоохранения. Волна миграции последних десятилетий оставила целые районы без кардиологов, неврологов, онкологов, анестезиологов, семейных врачей и т.д. Без них Республика Молдова не сможет достичь Целей устойчивого развития 2030 года, в частности Цели 3, задачи 3.8 (Достижение всеобщего охвата населения услугами здравоохранения, включая защиту финансовых рисков, доступ к качественным основным услугам здравоохранения и доступ к основным лекарственным средствам).
Для решения проблемы кадров в системе здравоохранения Минздрав летом внес на рассмотрение Правительства проект постановления о внесении изменений в Закон о здравоохранении. Необходимо отметить два ключевых аспекта: 1. расширение категорий выпускников, которые могут воспользоваться льготами из государственного бюджета, что имеет положительный эффект; 2. увеличение обязательного срока работы по распределению Министерства здравоохранения с 3 до 5 лет для врачей и фармацевтов, а также для специалистов с дипломом бакалавра, обучавшихся на бюджете.
Рабочие места, которые могли бы стать вакантными, останутся занятыми на еще два года
Несложно понять, почему Министерство здравоохранения поступило именно так - государство, по сути, в принудительном порядке обеспечивает еще на два года занятость рабочих мест, которые могли бы освободиться в результате ухода молодых людей из медицинских учреждений. Важно отметить, что отсутствие гибкости в процессе распределения молодых выпускников на протяжении многих лет вызывало бурные дискуссии о порядке распределения, о возможностях молодых людей на местах, о возможности переезда с семьями и т. д. Таким образом, мы имеем первое принудительное правило.
По словам молодых людей, которые отказались от ординатуры в Республике Молдова, они поступили так из-за отсутствия гибкости. Конкурс в Республике Молдова проводится не на основе строгих экзаменов, а на основе средних оценок, полученных во время обучения в университете, что является весьма субъективным критерием. Выпускники с самыми высокими баллами попадают в наиболее успешные медицинские заведения. Существуют и другие практики, которые легко можно отнести к разряду уголовно наказуемых, но они не являются предметом данного анализа. Студенты не имеют возможности гибко менять медицинское учреждение во время обучения в ординатуре на основе четких и хорошо отлаженных процедур. Мы наблюдаем второе правило принуждения. Между тем в Румынии, где большинство молодых выпускников вузов поступают в ординатуру, студент имеет возможность повторно подать заявку на участие в конкурсе на следующий год и, если он получит более высокие результаты, может сам выбрать медицинское учреждение, в котором будет продолжать обучение в ординатуре.
Важно отметить, что в 2018 году в законодательство были внесены изменения, согласно которым молодые люди, обучавшиеся на бюджете, должны в обязательном порядке записаться на ординатуру в Республике Молдова, иначе они обязаны вернуть деньги за обучение государству, согласно не существовавшей до сих пор норме – третье принудительное правило.
На этой неделе Министерство здравоохранения сделало еще один шаг к преодолению кадрового кризиса в здравоохранении и объявило о повышении единовременных пособий для тех, кто будет принят на работу в соответствии с распределением, - со 120 000 леев до 250 000 леев. Радио «Свобода» цитирует министра здравоохранения Алу Немеренко, которая сказала, что «это одна из важных мотивационных политик, рекомендованных в том числе ВОЗ, и /.../ что немногие страны имеют столько мотивационных политик для молодых специалистов /.../».
Сколько месяцев можно снимать квартиру за €500 в молдавском городе?
Следуя логике законодательных изменений, произошедших этим летом, можно сделать вывод, что Министерство здравоохранения просто корректирует размер пособий в соответствии с новым сроком, предусмотренным Законом о здравоохранении, а именно: работать не 3 года, а 5 лет по распределению. За два дополнительных года, которые становятся обязательными, государство выделяет еще 130 000 леев (6700 евро). Таким образом, в идеале мы получим место в стране, где молодой специалист будет работать в течение 5 лет. Этот специалист получит в два этапа – половину денег в первые 6 месяцев, а вторую – только через 3 года – пособие в размере почти 13 000 евро, что соответствует 10 зарплатам, получаемым врачом-ординатором на втором курсе в Румынии. Зарплата семейного врача в Республике Молдова составляет 700 евро, а врача скорой помощи – 618 евро.
Среди льгот, которые государство с гордостью предлагает молодым специалистам, – компенсационные выплаты за электричество, дрова, уголь и съемное жилье. Расчет Министерства здравоохранения показывает, что средняя сумма этих выплат составляет 10 550 леев на одного молодого специалиста, или около 540 евро за год. На сколько месяцев можно снять квартиру за 500 евро в молдавском городе? Может быть, на два месяца, максимум на три. Жилищная проблема – это острый вопрос, который Министерство здравоохранения не может решить самостоятельно, потому что ему нужна поддержка местных органов власти. Если они готовы предоставить жилье – хорошо. Если нет – то мотивационная политика, проводимая правительством, выглядит довольно непоследовательно.
Финансовые инструменты остаются привлекательными в течение не более 5 лет
Но давайте отойдем от финансового аспекта, потому что, как показывают исследования, вопреки ожиданиям, врачи не принимают решение уйти или остаться где-то насовсем только по финансовым соображениям. Министерство здравоохранения с гордостью заявляет, что Республика Молдова может стать примером лучшей мотивационной практики для других стран. Мы проверили, так ли это на самом деле. И это не так.
Исследования показывают, что финансовые инструменты в рамках политики удержания медицинского персонала остаются привлекательными в течение не более 5 лет. Но интерес к определенной должности или области работы снижается по мере сокращения льгот. Интересно, что в некоторых европейских странах, например во Франции или Болгарии, существуют информационные системы, помогающие властям фиксировать и понимать миграцию медицинских работников в системе здравоохранения и таким образом оценивать собственную политику.
Данные также показывают, что финансовые инструменты будут работать в долгосрочной перспективе, только в сочетании с другими инструментами удержания. Медицинские работники в ЕС делают упор на эмоциональную поддержку, баланс между работой и личной жизнью, работу в мультидисциплинарных командах, телемедицину, так что, устроившись на работу в сельской или отдаленной местности, молодой специалист будет чувствовать себя так же, как в мегаполисе. Условия для обучения детей - школа, детский сад, внеклассные мероприятия для них - сильно склоняют чашу весов в пользу работы в сельской местности. Разработчики стратегий знают, что политика удержания должна разрабатываться по-разному для женщин и мужчин, а в Республике Молдова более половины кадровых ресурсов в здравоохранении составляют женщины.
Кроме того, в Бухарестской декларации ВОЗ о работниках в области здравоохранения и ухода говорится, что разработка политики удержания должна быть основана на фактических данных, а среди наиболее важных мер для работников в Европейском регионе ВОЗ - доступ к непрерывному обучению, развитие цифровых компетенций, обеспечение безопасных и технологически оснащенных рабочих мест, а также оценка рисков и потребностей медицинских работников с учетом пола и возраста, нетерпимость к насилию в отношении медицинских работников и т. д.
Республика Молдова далека от создания эффективных механизмов удержания медицинских работников
Тема удержания человеческих ресурсов в здравоохранении чрезвычайно обширна. Необходимо помнить, что мы являемся свидетелями смены парадигмы мотивационной политики: от сугубо финансовых критериев к комплексным решениям, предлагающим решения для личного и профессионального развития, эмоционального благополучия, активной социальной жизни и т. д. Республика Молдова не может конкурировать с европейскими странами по уровню заработной платы, но она действительно может стать примером хорошей политики, если сделает одну простую вещь - спросит врачей, чего они хотят: чего им не хватает? Что могло бы побудить их остаться в сельской местности надолго или на неопределенный срок?
Это кажется естественным и даже очевидным, но в большинстве стран мира медицинские работники совсем или в недостаточной степени участвуют в разработке политики удержания. Это представляется парадоксальным. Но это подтвердили исследователи и специалисты из более чем 10 стран, которые обсуждали этот вопрос на недавнем мероприятии в Клуж-Напоке, Румыния.
Помните проблему, сформулированную в начале этой статьи? Я спрашивала, почему, по вашему мнению, врачи в США и за их пределами начинают видеть свое будущее в стороне от медицинской профессии. Не потому, что денег не хватает, и не потому, что они физически истощены. Не только из-за этого. Врачи могут отдохнуть, когда устают. Причины гораздо глубже, и искать их нужно в отношениях между врачом и государством и системой со всеми вытекающими отсюда последствиями. Уже сейчас в литературе имеется достаточно доказательств того, что моральная травма – один из самых сложных видов травмы с разрушительными последствиями для медицинских работников. Я объясню в других статьях, что такое моральная травма и почему мы рискуем не понять суть политики удержания, если будем игнорировать последствия этого вида травмы.
Пока я могу лишь сказать, что Республика Молдова далека от того, чтобы предложить эффективные механизмы удержания медицинских работников, которые были бы не только эффективными, но и являлись бы «примерами передовой практики». Возможно, в своем невежестве мы даже не подозреваем, насколько глубоки корни оттока кадров. Но первый шаг – быть честными с людьми и сказать им правду о том, что мы им одной рукой даем, а другой забираем.
