Donații
Veridica.ro
În această lună, justiția din Republica Moldova a trimis, într-un caz fără precedent, un medic la închisoare cu executare, pentru un presupus caz de malpraxis, soldat cu decesul unui angajat al instituțiilor de forță. Pentru prima dată un medic urolog, Sergiu Cozub, este scos din sala de judecată cu cătușe pe mâini, într-un context aproape șocant în care medicina este, practic, asociată cu omorul calificat. Dincolo de drama pe care o trăiește familia părții vătămate și a medicului condamnat, autoritățile din Republica Moldova trebuie să înțeleagă că este un caz care vizează nu doar două părți într-un proces, ci un caz care poate fi decisiv pentru viitorul sistemului Sănătății din Republica Moldova. Nu este o hiperbolizare, nu este nevoie să facem apel la emoții. Voi menționa cele mai importante 3 moduri în care măsurile punitive în gestionarea erorilor medicale pot duce un sistem medical la colaps.
Context
Medicul Sergiu Cozub a fost acuzat de malpraxis după ce V.S., pacientul său, a decedat în urma unor complicații, inclusiv șoc toxico-septic. Pacientul a suferit o intervenție chirurgicală la Spitalul Municipal Bălți, dar starea lui s-a înrăutățit. După transferul la Institutul de Medicină Urgentă din Chișinău, pacientul a suferit nouă intervenții chirurgicale în decurs de trei zile, starea sa s-a agravat și a decedat. Curtea de Apel Bălți l-a găsit vinovat, în baza art. 213 din Codul Penal, pe Sergiu Cozub și l-a condamnat la doi ani de închisoare cu executare. Sentința și pedeapsa aplicată au fost contestate de părțile implicate.
Falsa justiție
Una dintre cele mai mari greșeli este să credem că dacă înlăturăm din sistem un medic prin condamnarea lui la închisoare, se rezolvă vreo problemă. De fapt, nu există absolut niciun beneficiu demonstrat și niciun judecător nu poate invoca un argument suficient de solid pentru condamnarea cu executare într-un caz de malpraxis chiar și dovedit. De ce? Pentru că niciun medic, niciodată nu va prejudicia intenționat un pacient. Și pentru că niciodată un sistem nu va învăța din greșeli din simplu fapt că un singur medic a fost privat de libertate. Lipsește cu desăvârșire aspectul utilitar și sper că Republica Moldova va învăța această lecție.
Statisticile arată că, la nivel mondial, 1 din 10 pacienți suferă prejudicii în timpul acordării asistenței medicale, iar în fiecare an, 3 milioane de decese au loc la nivel mondial ca urmare a greșelilor asociate asistenței medicale necorespunzătoare. Desigur, datele mai arată că pacienții din țările cu venituri medii și mici suferă mai mult din cauza erorilor medicale. Dacă izolarea prin condamnarea cu executare ar fi o soluție eficientă, de ce nu sunt trimiși la închisoare 3 milioane de lucrători medicali în fiecare an? Sună absurd, nu-i așa?
Și dacă totuși un medic a admis o greșeală în urma căreia un pacient a suferit prejudicii sau chiar a decedat, cine răspunde și cum? „Este corectă eliminarea completă a răspunderii?”, m-a întrebat cineva recent și răspund printr-un caz elocvent care a avut loc în Marea Britanie în 2011.
Jack Adcock, un copil în vârstă de 6 ani, a fost adus la Unitatea de evaluare a copiilor (CAU) a Spitalului Leicester Royal Infirmary în stare de letargie generală, după o noapte în care a vomitat. În acea zi, medicul care ar fi trebuit să fie de gardă la Unitate lipsea pentru un curs, așa că medicul stagiar Hadiza Bawa-Garba s-a oferit voluntar să ajute. Bawa-Garba a fost cea care l-a consultat și, în urma unor teste și investigații, a stabilit un diagnostic greșit - gastroenterită și deshidratare. Copilului i s-a făcut rău câteva ore mai târziu, a făcut stop cardio-respirator care nu răspundea la resuscitare și, în cele din urmă, a decedat la 12 ore de la internare. Jack nu avea gastroenterită, ci sepsis.
Cazul a ajuns unul de mare rezonanță. Hadiza Bawa-Garba a recunoscut imediat că a greșit, iar părinții lui Jack Adcock au solicitat o anchetă penală pe acest caz. Instanța a găsit-o pe Hadiza vinovată de omucidere patru ani mai târziu, fiind condamnată la 2 ani de închisoare cu suspendare. În 2017, Hadizei Bawa-Garba i-a fost retras dreptul de a mai practica medicina, însă doctorul a făcut apel, iar instanța i-a restabilit dreptul de a practica medicina, instanța stabilind că acțiunile ei nu au fost nici deliberate, nici din imprudență.
Între timp, a început o anchetă externă privind calitatea serviciilor medicale acordate în spital. Evaluarea a arătat că cel puțin 25% dintre pacienți au fost puși în pericol din cauza îngrijirii medicale de calitate „inacceptabilă, ca urmare a unor erori sistemice. Raportul a fost prezentat și premierului de atunci David Cameron a cerut expertiza președintelui Institutului pentru îmbunătățirea asistenței medicale din SUA, Don Berwick, pentru a îmbunătăți calitatea asistenței medicale în cadrul Sistemului Național de Sănătate britanic. Concluzia lui Don Berwick a fost fără echivoc: schimbați perspectiva de pe vinovăție, pe învățare.
„Puteți concedia pe toată lumea, puteți să-i pedepsiți pe toți și să-i înlocuiți cu oameni complet noi, aceleași erori vor apărea din nou, dacă nu schimbați sistemul în care se lucrează”, a explicat el.
Ceea ce a spus Don Berwick este crucial – de obicei o greșeală care duce la prejudicierea unui pacient este sistemică, adică nu ține de o singură persoană. Medicii lucrează în echipe, în instituții medicale acreditate, în baza unor protocoale aprobate, nu-i așa? Și atunci cum poate fi o persoană „ruptă” din acest ecosistem și pedepsită individual? Rapoartele de evaluare făcute după cazul Hadizei Bawa-Garba au arătat că în spital existau erori sistemice, care porneau de la o insuficiență acută de cadre, medicii lucrau mai mult pentru a acoperi deficiențele și erau extenuați, nu existau protocoale clare pentru preluarea pacienților de către medicii din turele următoare și multe altele.
Dacă medicii ar fi fost încurajați să vorbească deschis despre aceste dificultăți și despre greșelile pe care le-au comis, fără teama de a fi judecați și pedepsiți, atunci erorile ar fi fost folosite ca instrumente de învățare, astfel încât restul medicilor să știe unde există risc de greșeală și să fie vigilenți. Este singura strategie care funcționează. Dacă ar fi fost altfel, Hadiza Bawa-Garba ar fi executat o pedeapsă cu executare la închisoare, așa cum o face acum medicul Sergiu Cozub, iar sistemul britanic n-ar fi evoluat în ultimii 10 ani.
Sistemul britanic a trebuit să caute soluții, obligat de circumstanțele cazului Hadizei Bawa-Garba, iar declarațiile publice ale secretarului de stat al Sănătății și ale premierului britanic despre necesitatea unor discuții sincere și deschise în acest domeniu demonstrează că liderii politici au înțeles importanța unui nou mod de a aborda siguranța și învățarea în sistemul de sănătate.
La Chișinău, în schimb, e tăcere. O tăcere forțată, fiind blocată subtil de orice încercare timidă de a duce discuția către schimbări sistemice. Ministerul Sănătății i-a apostrofat de fiecare dată pe cei care au solicitat instituției să intervină cu politici de a proteja lucrătorii medicali de posibile riscuri de malpraxis, afirmând că oamenii comentează în necunoștință de cauză. Ministerul Sănătății a încercat să iasă uscat din apă, legându-se de firava ipoteză că nimeni în acest caz nu este vinovat și, respectiv, nu avem ce comenta, căci oricum este un caz de CEDO. Subiect închis. Așa că, după logica Ministerului, nu se impune nicio reformă. Nu a existat nicio luare de poziție, nici o inițiativă de a amenda legislația, nicio dezbatere publică nu a fost organizată la acest subiect. Iar premierul a fost ocupat în aceste săptămâni cu schimbarea miniștrilor din Guvern, după lovitura de imagine suferită în urma scrutinului din octombrie.
Niciun reprezentant al puterii de la Chișinău nu consideră necesar să discute despre greșelile medicale, deși dincolo de această liniște, apele sunt tulburi.
Teroarea versus soluțiile statelor inteligente
De la condamnarea, din fericire nu definitivă a medicului Sergiu Cozub, am ascultat zeci de păreri ale medicilor care merg în fiecare zi la muncă într-o stare constantă de teroare. Pentru că o greșeală se poate transforma într-o condamnare la închisoare și medicii din Republica Moldova nu lucrează într-un sistem care să-i protejeze de erori. În pofida faptului că instituțiile medicale au fost dotate cu noi tehnologii, multe dintre ele rămân nesigure, și pentru pacient, și pentru lucrătorii medicali, pentru că reformele nu înseamnă doar să cumperi aparataj performant. De altfel, activitatea întreagă a sistemului spitalicesc din Republica Moldova este total netransparentă – erorile și greșelile nu sunt raportate. Deși este obligatorie raportarea infecțiilor nosocomiale și reacțiile adverse la medicamente, există o sub-raportare critică.
Mai mult, instituțiile responsabile de acest domeniu nu fac publice date din care să înțelegem cât de gravă este situația și cum se intervine. Ministerul Sănătății a răspuns de fiecare dată la solicitările presei că instituția nu monitorizează cazurile de malpraxis și nici nu se implică în vreun fel în gestionarea lor, pentru că nu are competențe în acest sens.
Totodată, este important de menționat că în Republica Moldova nu există o instituție abilitată cu evaluarea calității serviciilor medicale, așa cum este, bunăoară, în România. Vorbim aici despre Autoritatea Națională de Management al Calității Sănătății (ANMCS). Există la nivel de spital subdiviziuni care au sarcina de a evalua calitatea serviciilor medicale acordate, dar de vreme ce în aceste subdiviziuni nu se regăsesc membri din afara unității medicale, obiectivitatea acesteia poate fi pusă la îndoială. Doar parțial și fracționat se ocupă de acest lucru singurul asigurător al serviciilor obligatorii de asistență medicală, Compania Națională de Asigurări în Medicină (CNAM).
La întrebarea – cât de calitative sunt serviciile medicale acum în Republica Moldova nu poate răspunde nimeni. De ce este relevant acest aspect? Pentru că, dacă am afla cu adevărat câtă calitate există în spitalele moldovenești, conform modului în care legislația este interpretată, ar trebui să umplem închisorile. Ne-ar ajuta asta? Am asigura calitate? Am salva pacienții? Cu siguranță nu. Și atunci care este soluția?
Din fericire, Republica Moldova are la îndemână studii de caz privind experiența altor sisteme și chiar nu este nevoie să inventăm roata. În mare parte, atunci când discutăm despre gestionarea erorilor medicale, sistemele se împart în două categorii:
- în baza greșelii (fault system) – pacientul se află în situația de a demonstra că: prejudiciul suferit este o consecință directă a acțiunilor sau inacțiunilor lucrătorului medical, care au rezultat ca urmare a unei neglijențe și care nu s-ar fi produs dacă pacientul ar fi fost tratat exact în aceleași condiții de către un alt lucrător medical. Este un proces extrem de consumator de resurse și timp. Un proces poate dura între 2 și 5 ani și chiar mai mult. Este un sistem aplicat acum în SUA, de exemplu. Medicii implicați într-un presupus caz de malpraxis sunt obligați de asigurător să nege acuzațiile și să lase tot procesul în baza companiei de asigurare. Sistemul american nu le lasă practic nicio șansă la compensație pacienților care au suferit daune minore.
- în lipsa greșelii (no-fault system) – pacientul este compensat pentru prejudiciile suferite, fără a fi nevoie să facă dovada legăturii dintre cele trei elemente menționate mai sus. De vreme ce demonstrarea vinovăției este scoasă de pe umerii pacienților, procesul este mai puțin traumatizant, mai puțin consumator de timp și de resurse. În acest sistem, daunele sunt compensate în baza unor evaluări administrative, fără a implica justiția în acest proces, compensațiile se acordă fără să fie nevoie ca eroarea să fie demonstrată și, foarte important, acordarea compensațiilor pentru dauna suferită, nu este însoțită de nicio sancțiune pentru lucrătorul medical. Astfel de sisteme funcționează cu succes în Suedia, Danemarca, Norvegia, Noua Zeelandă.
Dacă vă gândiți că este un sistem pe care și-l permit doar statele bogate, nu este chiar așa. Lituania a început să implementeze sistemul de compensare în lipsa greșelii în 2020. O comisie de experți analizează prejudiciul, dar nu acțiunea lucrătorului medical, și stabilesc suma cu care urmează să fie despăgubit pacientul în baza unor criterii și sume stabilite prin lege. Banii, care se adună de la toate instituțiile care acordă servicii medicale, sunt gestionați de asigurătorul de stat, care este o structură similară Companiei Naționale de Asigurări în Medicină din Republica Moldova.
În pofida percepțiilor că aceste sisteme, generează mai multe cheltuieli și mai puțină responsabilitate din partea lucrătorilor medicali, statisticile arată că este invers. În Lituania, de exemplu, nu s-au folosit toți banii acumulați în acel fond special, astfel că se formează și solduri disponibile pentru următorul an în gestiune. Totuși, este important de menționat că toate aceste măsuri sunt cuplate cu sisteme robuste de învățare continuă, de evaluare a lucrătorilor medicali și pedepse alternative.
Victime colaterale și costuri mai mari
Lipsa de reglementare a erorilor medicale are un impact major asupra pacientului, dar și a lucrătorului medical, care devine în acest caz „a doua victimă”. Sistemele de sănătate nu acordă suficientă atenție celei de-a doua victime, pentru că lucrătorii medicali nu sunt percepuți astfel. După o eroare medicală, medicul implicat este afectat emoțional, simte vinovăție și rușine. În Marea Britanie și SUA subiectul a ajuns să fie discutat mai intens după ce statistica a arătat o creștere a ratelor de suicid în rândul medicilor, iar numeroase spitale și-au luat responsabilitatea pe umerii lor și au dezvoltat diverse programe de sprijin pentru lucrătorii implicați în cazuri de erori medicale.
Totuși, alegerea de a nu reglementa în niciun fel erorile medicale vine cu un alt cost colosal – cel generat de medicina defensivă. Din păcate, este un alt concept care lipsește în totalitate din peisajul medical din Republica Moldova. Medicina defensivă este definită ca prescrierea unor investigații și proceduri inutile, care duc la supra-investigarea unui pacient. Aceasta se întâmplă pentru că lucrătorul medical se teme să nu greșească. Medicina defensivă este considerată chiar o problemă gravă pentru sistemele de sănătate, pentru că pacienții nu primesc îngrijiri de înaltă calitate, dar și pentru că astfel se cheltuie resursele considerabile din bugetul public sau din buzunarul pacientului pentru teste sau intervenții care, din punct de vedere medical, sunt inutile.
În SUA se estimează că trei pătrimi dintre medici practică medicina defensivă, iar cheltuielile generate ajung la 50 de miliarde de dolari anual. În Republica Moldova, desigur, nu există astfel de studii, însă în context este important de menționat că, într-un studiu al OMS, țara a înregistrat ponderea cea mai mare de gospodării care au suportat cheltuieli catastrofale pentru sănătate – 17 %. Cheltuielile catastrofale sunt acele plăți din buzunar care depășesc 40% din capacitatea gospodăriei de a plăti pentru servicii medicale. Când pacienți deja nu-și permit să plătească pentru servicii medicale limitate, supra-investigarea ar putea avea un impact devastator asupra lor.
Mai există și o altă consecință care nu este conștientizată astăzi – și anume medicina defensivă negativă. Acesta nu este un concept teoretic, luat dintr-o carte de medicină. Din păcate. În medicină, acest lucru se întâmplă în fiecare zi și poate fi recunoscut atunci când medicii refuză să preia pacienți critici, de teamă să-și asume responsabilitatea dacă rezultatul va fi nefavorabil sau pacientul va deceda. Și medicii de la noi cunosc foarte bine expresia „luați pacientul de aici, să nu moară la noi în spital/secție etc”. Recent, în România, la Târgu-Jiu, un medic chirurg a refuzat să opereze un minor de 16 ani, pe motiv că nu este chirurg pediatru și nu are voie să facă intervenția. Câteva ore mai târziu, minorul a decedat. Deci, vorbim despre riscuri reale, nu imaginare. În fiecare zi, medicii și pacienții deopotrivă sunt victime colaterale ale lipsei de intervenție a statului în acest domeniu.
Concluzia este una cât de poate de clară – zilnic în spitalele din Republica Moldova se produc sute de erori, unii pacienți sunt salvați, alții nu. Unele erori se soldează cu victime, altele nu. Întrebarea este dacă urmăm logica acuzatorilor și putem tot sistemul la închisoare sau începem chiar de azi să recunoaștem că facem greșeli și că vrem să învățăm cum să nu le mai repetăm. Putem începe cu pași mici, de exemplu prin introducerea sistemelor obligatorii de raportare a incidentelor de siguranță a pacienților. De altfel, există Planul global de acțiune pentru siguranța pacienților al OMS care recomandă statelor să aplice aceste instrumente. Dacă cazul Sergiu Cozub nu va deveni un catalizator pentru reforme, un alt caz care va șoca opinia publică va deveni, cu siguranță. Intervenim acum sau așteptăm ca sistemul să producă noi victime?
